실손보험 청구 전산화 시작 및 의료기관 참여 현황

 

 

안녕하세요 :)

 

 

 

 

오늘 알려드릴 소식은 바로

24.10.25일부터 실손보험 청구 전산화 시행

에 대한 내용인데요.

 

실손보험 청구 전산화 순차적으로 시행

 

 

 

병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화 시행

 

[실손보험 청구 전산화 참여 현황]

최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전으로 9월말 이후

400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝힘에 따라,

현재까지(’24.10.24일 기준) 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한

요양기관은 총 4,223개*(병원 733개 및 보건소 3,490개)이며,

210개 병원부터 순차적으로 청구 전산화가 시행됩니다.

 

* 요양기관 참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%

 

 

< 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황 >

구분		대상 병원		참여 확정 병원
		개수	청구비중	개수	참여율	청구비중
상급종합		47	23.3%	47	100.0%	23.3%
종합병원		331	29.6%	214	64.7%	19.2%
병 　　 원	병원	1,402	32.7%	342	24.4%	8.0%
	요양	1,396	5.6%	59	4.2%	0.2%
	정신	257		3	1.2%
	치과	240	0.3%	17	7.1%	0.0%
	한방	562	2.4%	51	9.1%	0.2%
소계 (보건소 제외)		4,235	94.0%	733	17.3%	50.9%
보건소		3,490	6.0%	3,490	100.0%	6.0%
합계 (보건소 포함)		7,725	100%	4,223	54.7%	56.9%

 

 

 

[실손보험 전산화 주요발언]

금융위원장은 실손보험 청구 전산화는 ‘창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’

보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기되었던 소액보험금을

보험소비자에게 되돌려주는 제도로서, 준비과정 속 다양한 이견 속에서도

‘국민만 보고’ 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다고 평가하였습니다.

 

그러나 국민들이 청구 전산화를 온전히 체감하기에는

아쉬운 면이 있는 만큼 아래 사항을 특별히 당부하였습니다.

 

 

1) 미참여 병원·EMR 업체와 협력 강화

아직 미참여한 병원과 EMR업체가 빠르게 참여할 수 있도록

의료계 오해를 불식하는 FAQ 배포(참고2) 등 설명을 강화하고,

임의 기구였던 「실손 청구 전산화 TF」를 법정 기구화하여 의료계와의

소통 채널을 정례화·공식화하며, 필요하다면 지역별 간담회*를 재개최하는 등

실손보험 청구 전산화에 대한 의료계와 EMR업체와의 소통을 보다 강화할 것을 당부하였습니다.

 

* 5.21~24일, 요양기관 간담회 旣개최(서울·부산 등 7개지역)

 

 

2) 국민들의 선택권 강화

아울러 이번 시스템은 국민을 위한 것인 만큼 국민들이

실손 전산 청구 가능 병원을 편리하게 확인하고, 병원을 선택할 수 있는

여건 마련이 중요하다고 말하였습니다.

 

전산 청구 가능 병원 안내를 위해 먼저 실손24의 “내 주변 병원 찾기” 기능 및

주요 마이데이터 사업자(네이버, 카카오, 토스)를 통한 결제 데이터와

실손24 연계 서비스* 등이 제공되며,

현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료하기를 당부하였습니다.

 

아울러 이러한 노력은 국민의 체감도를 높이고,

더 많은 병원들이 참여하는 유인이 될 수 있을 것이라고 하였습니다.

 

* 마이데이터 사업자가 결제내역에서 실손보험 전산 청구 가능 병원

Push 알림 및 보험금 청구를 위해 실손24 앱 연계 기능 제공

 

 

3) 의원·약국 연계 즉시 협의 추진

또한 ’25.10.25일부터 의원(7.0만개)과 약국(2.5만개) 대상으로

실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고

보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성하여, 의원·약국 참여를 설득해

나갈 필요가 있다고 하였습니다.

 

추진 과정에서 금융위도 복지부와 협조하여 보험업계, 의료계, EMR업체 등과

소통하고 의견 조율을 지원하겠다고 말하였습니다.

 

복지부 장관은 실손보험 청구 전산화 시행 이후 의료이용자는 서류 발급을 위해

들었던 시간적·경제적 비용을 절감하고, 의료기관은 서류 발급 업무 부담을

감소시킬 수 있을 것이라고 말하였습니다.

 

아울러 복지부는 내년 10.25일까지 의원·약국을 포함한 의료계가 제도 시행에

필요한 전산 개발 등을 실시할 수 있도록 독려하겠다고 하였습니다.

 

이복현 금융감독원장은 실손보험 청구 전산화로 인해 보험가입자는

자신의 권리를 충분히 누리고, 요양기관은 더 나은 의료서비스를 제공하며,

보험회사는 민간 사회안전망으로 가치를 높여갈 수 있길 기대한다고 하였습니다.

 

아울러 실손보험 청구 전산화로 인해 절감되는 보험회사 비용이

국민들의 보험료 경감으로 이어지는 등 청구 전산화에 따른 효익은

오롯이 국민에게 돌아가야 할 것이며, 실손 청구 전산시스템은 개인 민감정보가

전송되는 시스템인 만큼 꼼꼼하고 안정적으로 운영되어야 함을 강조하였습니다.

 

또한 앞으로도 정부, 의료계, 보험업계, 전문가·소비자 모두가

국민 편익 향상을 위해 제도 개선 논의를 지속하기를 바란다고 하였습니다.

 

 

 

[향후계획]

아직 미참여한 병원과 EMR업체에 대한 소통을 강화하여

참여를 지속 확산하면서 참여를 확정한 병원의 경우 실손24와

병원의 연내 연계를 목표 일정으로 적극 추진해 나갈 예정입니다.

 

아울러 보험개발원은 실손24 상황실을 운영하여 시스템 상태 등을

실시간으로 점검하고 애로사항을 즉각 조치할 계획입니다.

 

 

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실손보험 청구 전산화 주요 안내사항

1. 실손보험 청구 방법

 

보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해

진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능

 

 

<실손의료보험 전산청구 방법 및 절차>

로그인‧ 본인인증

➡️

보험계약 조회‧선택

➡️

병원 선택

➡️

진료일자 및 내역 선택

➡️

청구서 작성

➡️

청구내용 확인 및 전송

➡️

청구 완료

 

 

2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류

 

실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는

① 계산서·영수증, ② 진료비 세부산정내역서, ③ 처방전

 

입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와

’25.10.25일부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어

실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능

 

 

3. 실손보험 청구 가능 진료내역

 

보험업법 시행일인 ’24.10.25일 이후 발생한

진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능

 

아울러 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로,

추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인·전송 가능

 

 

4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)

 

실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해

병원에 포스터 및 리플렛 배치 완료(’24.10.24일)

 

전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정

 

미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해

전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은

자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능

 

 

 

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이상으로 실손보험 청구 전산화 시작 및 의료기간 참여 현황에 대해 알아봤는데요.

 

 

이제 실손청구 전산화로 별도 서류 제출 없이 편리함을 원하신다면

 

 

사전에 검색하여 보험회사로 전산화가 가능한 병원을 가시는게 좋을 것 같습니다!

 

 

그나저나 치과와 요양병원의 참여율이 저조한 부분이 안타깝네요 ㅎㅎ..