2025 실손의료보험 개선안 총 정리(실비 보험 비교)

 

 

안녕하세요 :)

 

 

 

오늘 알려드릴 소식은 바로

실손의료보험 적정 보상 상품 개편사항 총 정리

에 대한 내용인데요.

 

 

 

 

실손보험은 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 개편

 

의료체계 정상화를 지원하고, 30~50% 보험료 인하* 등 국민 부담을 완화

 

1. 실손보험 개혁 추진 배경

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며,

국민의 사적(私的) 안전망 역할*을 수행하고 있습니다.

 

그러나 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및

건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상되어

다수 국민들의 부담 급증 문제가 제기되어 왔습니다.

 

* 실손보험 가입자수(피보험자수)는 4천만명(’24년말)
우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14.1조원)이 10.6% 부담(’23년말)

 

이를 보완하기 위해 그간 3차례(1→4세대)의 제도 개선*을 추진하여 왔으나

비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해

①불필요한 비급여가 확대되고 ②의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며,

③건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이

보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있습니다.

 

* 예) 본인부담 확대(0%→20~30%), 과잉진료 비급여(비급여 주사제, 도수치료 등)

보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행

 

 

출처 : 금융위원회

 

 

② [의료인력 쏠림현상]

실손보험의 비급여 과다 보장으로 급여 중심 필수의료 대비

비급여에 과도한 보상 발생 → 필수의료 기피 원인 중 하나

 

* ’24년도 상반기 레지던트 1년차 지원율(보건복지부) :
(안과)172.6% (재활의학과)158.8% (정형외과)150.7%

(소아청소년과)25.9% (심장혈관흉부)38.1% (산부인과)67.4%

 

 

③ [건강보험 정책 효과 저해]

건강보험은 의료수요 조절을 위해 본인부담제를 운영중이나,

실손보험이 본인부담금의 상당 부분을 보상하여 정책 효과 저해

 

* (사례) 보건당국은 경증환자의 응급실 이용시, 본인부담률을 90%까지 확대
→ 실손보험이 본인부담 상당액을 보상함에 따라 정책 효과 저해

 

 

또한 실손보험 자체의 구조적 문제도 점증하고 있습니다.

 

다수는 보험료를 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데

실손보험료의 가파른 인상으로 인해 국민들의 부담이 가중되고 있고

보험료의 불공정성 문제가 확대되고 있습니다.

 

이로 인해 사적 안전망으로서

실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되고 있는 실정입니다.

 

 

 

2. 실손보험 개혁의 지향점

앞으로 실손보험을 ‘보편적 의료비(급여 의료비)’와 ‘중증환자’ 중심으로

‘적정’ 보장하도록 개편하여 낮은 보험료로 정말 필요할 때

도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도합니다.

 

 

 

3. 실손보험 개혁방안 주요내용

1) 실손보험 신규 가입 및 약관변경(재가입)※ 대상자

 

※ 일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매중인 약관으로

변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 합계

약 2천만건(가입시기에 따라 약관변경 시기 상이)

 

→ ’26.7월~’36.6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정

 

 

[급여 의료비]

급여는 입원과 외래(통원)로 구분하여 실손보험의 자기부담률을 차등화합니다.

 

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며,

남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영하여 현행 4세대와 같이

실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용합니다.

 

외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해

실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동*한다.

(단, 최저자기부담률 20% 적용)

 

* 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상

 

또한 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함

(’24.8월 보험개혁회의 발표)됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던

임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하여

저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장합니다.

 

 

<급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교>

	현행(4세대)		신규상품
	입원	외래	입원	외래
자기부담률	20%	Max[20%, 1/2만원1)]	20%	Max[건보 본인부담률2), 20%, 1/2만원1)]
임신·출산	보장대상 아님		급여의료비 신규 보장

1) 병·의원+약국 : 1만원, 상급·종합+약국 : 2만원 / 2) 전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준

 

 

[비급여 의료비]

비급여는 중증* 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하여

보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화하여 보장을 합리화합니다.

 

* 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환

→ 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조

 

중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한

의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이

사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되,

상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설하여

현행 4세대*보다 중증에 대한 보장을 강화합니다.

 

* 현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도 없음

 

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의

주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및

과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소,

자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화합니다.

 

아울러 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을

보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정입니다.

 

아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도*는

신규 상품에서도 동일하게 적용됩니다.

 

다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이

할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해

과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용합니다.

 

* 비급여 할인·할증 제도 : 직전 1년간 비급여 수령보험금이

100만원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)하여,

해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 0인 가입자(약 60% 이상)의 보험료를 할인해주는 제도

 

 

<비급여 관련 현행 4세대와 신규실손 비교>

	현행(4세대)	신규상품
		중증 (특약1)	비중증 (특약2)
보상한도	· 연간 5천만원 · 통원 회당 20만원 · 입원 한도 없음	· 좌동	· 연간 1천만원 · 통원 일당 20만원 · 입원(병·의원) 회당 300만원
자기부담률	· 입원 30% · 외래 Max[30%, 3만원]	· 좌동	· 입원 50% · 외래 Max[50%, 5만원]
자기부담 한도	· 없음	· 입원(상종·종병) 500만원 신설	· 없음
보험금 미지급	· 미용·성형 등	· 좌동	· 좌동 + · 미등재 신의료기술 · 일부 비급여* * 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등
할인·할증제	· 이용량에 따라 할인·할증 (단, 중증질환 제외)	· 좌동(제외)	· 할인·할증 적용

 

 

2) 약관변경(재가입) 조항 없는 초기 가입자

 

※ 1세대 및 초기 2세대 합계 총 1.6천만건

→ 약관변경(재가입) 조항이 없어 계약만기(예:100세)까지 개정 약관 적용 불가

 

 

[계약 재매입 시행]

의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로

초기 가입자가 원하는 경우(선택사항), 보험사는 금융당국이 권고하는

기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정입니다.

 

이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등

다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우

신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획입니다.

 

계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐

향후(’25년 하반기 중) 발표할 예정입니다.

 

 

3) 실손보험 관리·운영 개선 등

 

[주요 비급여 분쟁조정기준 마련]

비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한

분쟁조정기준*을 구체적으로 마련할 예정입니다.

 

분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로

기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용됩니다.

 

아울러 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로서

시기에 따라 변경 가능하므로 지속적으로 대상 비급여를

수정·보완하는 연동기준(Rolling plan)으로 운영합니다.

 

* 소비자-금융사 간 분쟁에 관한 조정기준으로서, 실손보험 보장 대상인

치료목적의 비급여 적용 기준 등 규정

** 필요시 보건당국 협조

 

 

[실손보험 공시 강화]

소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공하여

실손보험 운영의 투명성을 제고하고, 소비자의 알권리 및 선택권을

강화하기 위해 실손보험 공시를 확대합니다.

 

현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대),

보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있습니다.

 

향후에는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익,

보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정입니다.

 

 

< 주요 실손보험 추가 공시항목 >

	공시 항목	내용
1	보험료	- 회사별·세대별·주요 연령대별·성별 평균보험료
2	손해율	- 회사별·세대별 위험·경과손해율 및 합산비율
3	보유계약	- 회사별·세대별 공시
4	보험료수익
5	보험손익
6	사업비율

 

 

 

4. 기대 효과

실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편

실손보험료 인하*(30~50% 내외 추정) 등 국민 부담이 감소하고

보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대됩니다.

 

 

 

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이상으로 2025 실손의료보험 개선안 총 정리에 대해 알아봤는데요.

 

 

예전에 가입하신 1~3세대 실손 가입자 분들의 무분별한 비급여 치료로 인해

 

 

의료 인력 또한 비급여로 쏠려 중요한 외과, 산부인과 등 급여 의료 인력이 줄어들고 있는 추세입니다.

 

 

물론 최신 실손보단 예전 가입한 실손보험이 좋긴 하지만,

 

 

무분별하게는 사용 안하시는 것이 좋을 것 같습니다~!