2024년부터 6세 미만 소아 환자 초진 진료비 지원

 

안녕하세요 :)

 

 

 

 

오늘 알려드릴 소식은 바로

필수의료 강화를 위한 분만·소아 의료 개선에 연 3천억 원 투입

에 대한 내용인데요.

 

 

 

소아 의료 개선

 

 

1세 미만 7000원·6세 미만 3500원 지원…“전문인력 인프라 유지 위해”

 

건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 은 이번 회의에서

▴소아진료 정책가산 신설,

▴필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선방안,

▴선별급여 적합성 평가에 따른 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 본인부담률 변경,

▴디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여 결정을 의결하고,

▴장애인 건강주치의 4단계 시범사업(장애인 치과주치의 시범사업 포함),

▴감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장 등을 논의하였습니다.

 

 

< 소아진료 정책가산 신설 >

보건복지부는 소아진료 정상화 대책*의 일환으로 소아청소년과

전문인력 인프라 유지를 위한 정책가산을 신설·지원(연간 약 300억 원)할 계획입니다.

 

이번 건정심에서는 저출생 지속 상황에서 소아 의료수요 감소 영향 등으로

소아청소년과 의원 및 전문의 감소* 등 소아진료 어려움이 발생하고 있어,

소아청소년과 인프라 유지를 위한 정책가산 지원 방안을 논의했습니다.

 

* 전체 의원은 ’19년 대비 ‘22년 34,958개(2,467개소 증가), 소아청소년과는 ‘22년 2,135개(92개소 감소)

 

** 소아청소년과 전공의 확보율은 ’18년 100% → ‘22년 27.5% → ’23년 25.5%

 

가칭소아진료 정책가산금 신설 내용은 다음과 같으며,

관련 규정 개정 등을 통해 2024년 1월부터 적용할 예정입니다.

 

(산정기준)

①소아청소년과를 표방*하는 요양기관을 대상으로,

②소아청소년과 전문의가

③6세 미만 소아 환자를

④초진 진료 시 정책가산금을 지원할 예정입니다.

 

* (의원) 표시과목 기준, (병원) 진료과목 기준 소아청소년과를 의미

 

 

(정책가산금) 1세 미만 7,000원, 6세 미만 3,500원 가산

분류	금액
가. 소아진료 정책가산 – 1세 미만	7,000원
나. 소아진료 정책가산 – 1세 이상∼6세 미만	3,500원

 

(환자본인부담) 법정 본인부담률 적용

정책가산 신설로 소아청소년과 진료 시 진찰료 청구 기준,

기존 대비 1세 미만 400원(의원)~1,400원(상종), 6세 미만 700원(의원)~1,500원(상종)

본인부담 증가 예상

 

 

< 필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선 방안 >

보건복지부는 필수의료 지원대책에 따라 지역사회의 분만 기반 유지를 위해

연간 2600억 원의 건강보험 재정을 투입하여 분만수가를 큰 폭으로 개선합니다.

 

저출산으로 인해 분만 건수 등 수요가 지속적으로 감소*하고

현장에서 의료분쟁에 대한 책임부담으로 인해 분만과 관련된 진료를 기피**하고 있어,

지역과 기관 단위로 공공정책수가를 적용하는 방안을 마련하였습니다.

 

* 병·의원 분만 건수(조산원 등 제외)는 10년 동안 47.3% 감소 (‘12년 46.7만 건 → ’22년 24.6만 건)

** 분만 진료를 실시하는 의료기관이 10년 동안 36.7% 감소 (‘12년 729개소 → ’22년 461개소)

 

 

지역 여건에 따른 의료자원의 불균형을 해소하기 위해,

특별․광역시 등 대도시를 제외한 전 지역의 의료기관에 분만 건당 55만 원을 보상합니다.

 

의료사고 예방 등을 위한 안전한 분만 환경을 조성하기 위해

①산부인과 전문의가 상근하고

②분만실을 보유하고 있는 의료기관에 대해서는 안전정책수가를 도입하여

분만 건당 55만 원을 추가로 보상합니다.

 

이에 따라 분만 건당 기본적으로 55만~110만 원이 인상*되며,

분만 진료를 지속적으로 수행하고 있는 개별 의료기관의 운영 유지에 도움이 될 것으로 기대됩니다.

 

* 시군, 특별‧광역시 소속 자치군 등 : 지역수가(55만 원) 및 안전정책수가(55만 원) 적용
특별‧광역시 : 안전정책수가(55만 원) 적용

 

또한, 산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험분만 가산을

현재의 30%에서 최대 200%까지 확대하고, 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는

응급분만 정책수가(55만 원)도 지원합니다.

 

상급종합병원이나 고위험 산모‧신생아 통합치료센터(20개소)는

분만 절대건수는 상대적으로 적으나 고위험‧응급 분만을 더 많이 수행하고 있어,

이번 조치로 더 어려운 진료를 하는 분야의 보상이 강화될 것으로 기대됩니다.

 

분만수가 개선은 현장의 어려움을 고려하여 신속한 적용이 필요하다는 현장의 목소리를 적극적으로 반영하여

2023년 11월 중 건강보험 고시 개정을 거쳐 12월부터 적용될 예정입니다.

 

 

출처 : 보건복지부

 

< 감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장 보고 >

보건복지부는 작년 말(‘22.12) 코로나19 재확산, 독감 유행 등으로 인한 감기약 공급 부족에 따라

생산량 증대를 조건으로 한시적(’22.12~‘23.11)으로 부여한 아세트아미노펜 650mg

상한금액 가산기간을 4개월 연장하기로 하였습니다.

 

당시 1정당 50원이었던 아세트아미노펜 650mg 보험약가를

’22년 12월부터 제조‧수입 원가 등을 고려하여 70원으로 인상하되,

 

추가 공급을 유도하기 위해 제약사별 공급 기여도(물량)를 고려하여 1년간 한시적으로 약가를 가산한 바 있는데요.

 

* (상한금액 변동) (’22.12월~’23.11월) 품목별 70~90원/정 → (’23.12월 이후) 70원/정

 

동절기 독감 등 감기 환자 수요 증가에 안정적으로 대응하고,

의무생산량에 대한 처방·조제 기간을 고려하여 약가 가산 기간을 연장하기로 하였습니다.(‘23.11.30. → ’24.3.31.)

 

 

< 선별급여 적합성평가에 따른 차세대 염기서열유전자패널검사 본인부담률 변경 >

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로,

선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 됩니다.

 

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의*를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의

변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정합니다.

 

* (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성,

대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여 결정

 

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독하여

대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법으로,

 

표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대되어

’17년 선별급여 본인부담률 50%로 등재되었습니다.

 

‘진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암)’의 경우 임상 근거가 생성되고 있는 점,

처방 가능한 다수의 표적항암 치료제가 있다는 점 등을 고려하여 본인부담률 50%로 현행 유지하였습니다.

 

‘그 외 진행성·전이성·재발성 고형암’, ‘6대 혈액암’, 유전성 질환’의 경우 본인부담률을

기존 50%에서 80%로 상향 조정하되, 임상연구 등을 통해 치료효과성 등의 근거가 확인되면

본인부담률을 하향 조정하는 것으로 결정하였습니다.

 

기존 본인부담률 90%로 운영되었던 ‘조기 암 등 산정특례암’은

현행과 같이 본인부담률을 유지하기로 결정하였습니다.

 

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해

2023년 12월부터 적용될 예정입니다.

 

 

< 디지털치료기기․인공지능 혁신의료기술의 요양급여 결정 >

보건복지부는 건정심 논의를 거쳐 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대하여

구체적인 건강보험 수가안을 마련하였습니다.

 

지난 2023년 7월, 임시적으로 건강보험 코드를 부여하여 사용되는 원칙*을 마련하여

건정심에 보고한 바 있으며, 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정하였습니다.

 

* 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되,

업체가 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회 부여

 

 

인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려하여,

영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상합니다.

 

아울러, 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용*하여, 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지하는데요.

 

* 인공지능이 적용되는 영상 검사 비용의 10%~30% 수준에서 군별로 적용

 

< 영상검사 및 인공지능 수가(안) >
분야	항목	상대가치점수 평균 (1%)	금액*
1군	병리검사	36.68점	2,920원
2군	특수영상진단 (MRI, CT, PET 등)	22.77점	1,810원
3군	내시경, 초음파	14.80점	1,180원
4군	기타	3.92점	310원
* 기존기술에 비해 현저한 정확도 향상 또는 오류 감소되어 가치평가 필요성이 인정되는 경우, 해당 금액의 10~20% 가산 적용

 

 

< 디지털치료기기 관련 수가(안) >
구분	금액	비고
디지털치료기기 처방료	5,230원	최초 처방 시 기기 활성화와 사용 교육
디지털치료기기 효과평가료	16,130원	사용 완료 후 환자의 사용성 확인 및 치료효과 평가 치료계획 운영에 대한 포괄적 보상

또한, 이번 건정심을 통과한 1개의 개별기술은 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로서

인공지능 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례입니다.

 

 

< 장애인 건강주치의 4단계 시범사업 >

(주요내용) 건강중증장애인이 일반건강·주장애 주치의로부터 만성질환 또는 장애 등

건강관리를 지속적으로 관리 / 치과치과주치의로부터 구강건강상태를 주기적으로 관리

 

중증장애인 대상 방문서비스를 강화하기 위해 방문수가를 인상(의원급, 126,900원→189,010원)하고

최대 제공 가능 횟수를 확대(연간 18회→24회)합니다.

 

또한, 구강보건교육 산정 시간을 확대(10분→15분)하고

구강관리서비스 제공인력 범위를

치과위생사까지 확대하여 치과병·의원들의 시범사업 참여 유인을 강화합니다.

 

장애인 건강주치의 4단계 시범사업은 시스템 정비, 지침 개정 등

사전 준비작업을 거쳐 ’24년 2월부터 시행할 예정입니다.

 

 

 

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이상으로 소아 의료 개선에 대해 알아보았는데요.

 

저출산이 늘어나고, 젊은 층의 인구 수가 줄어드는 만큼

 

앞으로 더욱 좋은 대책이 나오면 좋을 것 같습니다!